Inschrijfformulier partnerlidmaatschap speeltuinvereniging SpeelVlucht

Naam instelling	*
Straat	*
Huisnummer	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Correspondentie
Straat	*
Huisnummer	*
Postcode	*
Woonplaats	*
Contactpersoon
Geslacht	*	M V
Voorletter(s)	*
Achternaam	*
E-mail	*
Telefoon
Mobiel
Ten behoeve van de incasso van de contributie
De contributie bedraagt € 185,00 per jaar.
Bank- of giro	*
Tenaamstelling	*
Ingangsdatum	*

Ik verleen hierbij tot wederopzegging een machtiging aan speeltuinvereniging SpeelVlucht om jaarlijks de contributie te incasseren van bovengenoemd rekeningnummer. Opzegging dient te geschieden voor 1 december van enig kalenderjaar ten behoeve van de opzegging per 1 januari van het daaropvolgende kalenderjaar. Ik heb kennis genomen van de huisregels en de specifieke regels voor partnerleden. Beide zijn op de site beschikbaar.

* Verplicht veld