Geslacht

*

M V

Voorletter(s)

*

Achternaam

*

Geboortedatum

*

Straat

*

Huisnummer

*

Postcode

*

Woonplaats

*

E-mail

*

Telefoon

Mobiel

Het donateurschap bedraagt € 7,50 per jaar / per gezin. Bij eventuele deelname aan activiteiten betaalt u bij een donateurschap tot € 17,50 hetzelfde als niet leden.
Vanzelf sprekend staat het u vrij op een door u gewenst moment een bedrag aan SpeelVlucht te doneren. Met bovenstaand formulier geeft u er de voorkeur aan dat SpeelVlucht het initiatief neemt om het bedrag van € 7,50 van uw rekening te incasseren.

Bank- of giro

*

Ingangsdatum

*

Opmerkingen